Les relations entre médecins et laboratoires pharmaceutiques sont-elles toxiques? edit

Les décès par surdose d'opioïdes figurent aujourd’hui parmi les dix principales causes de décès aux États-Unis. Avant 2015, la plupart de ces décès étaient dus à des surdoses de médicaments sur ordonnance, mais après cette date, ils ont été causés par des opioïdes synthétiques, en particulier le fentanyl. Cette « épidémie » a causé environ le même nombre de morts que le nombre de soldats américains décédés pendant la Seconde Guerre mondiale. Cette augmentation massive des décès dus aux opioïdes a contribué à la plus longue baisse continue de l'espérance de vie américaine depuis 1915. Tous ne sont pas égaux devant cette épidémie, car le taux de décès par surdose était beaucoup plus élevé chez les personnes sans diplôme universitaire que chez celles qui en avaient un[1]

Comme dans tout phénomène économique, il est parfois difficile de distinguer les effets d’offre de ceux provenant de la demande. Ces derniers ont certainement joué un rôle important, car la dégradation des conditions culturelles et économiques a pu provoquer une flambée des "morts du désespoir" : suicides, mortalité liée à l'alcool et overdoses de drogues. Les études existantes ont cependant trouvé des preuves mitigées du rôle des conditions économiques dans l'abus de drogues et les overdoses, conduisant à mettre en avant les facteurs liés à l'offre. En particulier, à partir des années 1990, l'évolution des mentalités et de nouvelles directives thérapeutiques ont encouragé les médecins à traiter la douleur de manière plus agressive, notamment avec des opioïdes. En outre, en 1996, Purdue Pharma a lancé, avec une campagne de marketing agressive, son médicament OxyContin, un analgésique opioïde délivré sur ordonnance qui est rapidement devenu l'une des principales drogues faisant l'objet d'abus aux Etats-Unis. Le marketing agressif (et aujourd’hui jugé trompeur) de l'OxyContin a fait l'objet d'un énorme débat public et académique, et de milliers de procès intentés par les gouvernements des états et les collectivités locales américains, qui ont accusé l'OxyContin d'être à la source de l'épidémie d'opioïdes. Entre autres choses, Purdue Pharma a organisé des séminaires d'information tous frais payés dans des lieux de villégiature en Arizona, en Californie et en Floride pour quelque 2 000 à 3 000 médecins. Ces pratiques ont notamment conduit à la condamnation de cette entreprise par les tribunaux américains, même si le règlement de l’affaire est toujours discuté.

Les défenseurs de l'OxyContin affirment que de nombreux autres fournisseurs d'opioïdes et les comportements des médecins et des patients ont joué un rôle plus important que le marketing lui-même. Leur argument repose notamment sur le fait que, l'OxyContin ayant été lancé à l'échelle nationale, il est difficile d'isoler ses effets d'autres changements simultanés dans les habitudes de prescription, la disponibilité des opioïdes et la demande.

Une étude d’Abby Alpert et ses collègues (2022) répond à cet argument en exploitant la variation géographique de l'introduction de l'OxyContin : dans certains états, la commercialisation de ce médicament a été, au début, limitée par un programme de contrôle des médicaments sur ordonnance plus rigoureux. Purdue Pharma considérant que les politiques de ces états étaient un obstacle important à la prescription d'OxyContin, a ciblé son marketing vers les états dans lesquels les rendements supérieurs étaient attendus. Dans les années qui ont suivi le lancement, la distribution de l'OxyContin a été plus de deux fois supérieure dans les états les moins contraignants.

Alors que les deux groupes d'états présentaient, avant le lancement de l’OxyContin, des tendances similaires en matière de taux de décès par surdose, ces derniers ont augmenté beaucoup plus rapidement dans les états les moins contraignants, une tendance qui s'est poursuivie jusqu’à 20 ans plus tard. Cet écart est dû aux surdoses de médicaments impliquant des opioïdes sur ordonnance jusqu'en 2010. Après 2010, lorsque la formulation originale de l'OxyContin a été remplacée par une version visant à dissuader les abus médicamenteux (en rendant moins aisée la dissolution du médicament en vue d’une injection), de grandes différences sont apparues dans les décès liés à l'héroïne et au fentanyl. Les régions présentant des taux élevés d'abus d'OxyContin ont connu des transitions différentielles vers les opioïdes illicites, les « consommateurs » passant de l'OxyContin à l'héroïne. Les états les moins contraignants auraient eu en moyenne 34 % de moins de décès par surdose de médicaments et 45 % de moins de décès par surdose d'opioïdes entre 1996 et 2017, s'ils avaient eu une législation aussi contraignante que leurs pairs au moment du lancement de l'OxyContin.

Les différences de mortalité persistantes entre les états, même après la fin des programmes contraignants, suggèrent que des pratiques de marketing persistantes ont joué un rôle central dans la diffusion de l’épidémie.

La France, un cas à part?

Si la France n’a pas connu l’épidémie d’opioïdes, les prescriptions médicamenteuses restent une question de santé publique importante. En France, d’après la DREES, les dépenses pharmaceutiques représentaient en 2019 environ 1,5% du PIB et 15% des dépenses totales de santé, 74 % des dépenses pharmaceutiques étaient remboursées par l'assurance maladie, 12 % par les assurances maladie complémentaires, 2 % par l'État et 12 % restaient à la charge des patients.

Compte tenu de l'asymétrie d'information entre les patients et les médecins (en effet, le plus souvent, les patients n'ont pas les compétences nécessaires pour diagnostiquer leur maladie et connaître le traitement approprié), les décisions de prescription des médicaments sont prises par les médecins. Les médecins sont peu incités à prescrire les traitements les moins chers, même si la récente mise en place d'un système de rémunération à la performance en France récompense les médecins généralistes par une petite somme d'argent s'ils prescrivent plus de génériques dans plusieurs domaines thérapeutiques.[2] Ils ne sont pas non plus incités à prescrire les traitements les plus efficaces. En raison du remboursement important des prescriptions par l’Assurance maladie, le comportement des médecins vis-à-vis de la prescription de médicaments est susceptible d'être très peu sensible au prix des médicaments. Alors que les prix des médicaments sont fixés au niveau national, après des négociations entre les industries pharmaceutiques et le gouvernement, les décideurs publics n'ont pratiquement aucun contrôle sur le volume des médicaments délivrés par les médecins. Cela peut conduire à une sur-prescription de médicaments, à une prescription insuffisante de génériques et de biosimilaires ou à la prescription de médicaments qui ne sont pas nécessairement corrélés à de meilleurs résultats en matière de santé.

Dans une étude récente[3], nous évaluons l’influence des avantages et rémunérations versés par les laboratoires pharmaceutiques aux médecins sur leurs pratiques de délivrance. A partir de données exhaustives longitudinales couvrant la période 2014-2018, nous estimons l’influence des dépenses de promotion des laboratoires sur les prescriptions effectuées par les médecins correspondant à des ventes en officine. Nous observons une influence forte des laboratoires : 1 euro supplémentaire investi dans la promotion des ventes auprès de l’ensemble des médecins libéraux d’une région pourrait rapporter un peu plus de 5,15 euros de ventes. L’effet est plus marqué pour les généralistes (1 euro supplémentaire rapportant 6,41 euros). En outre, les laboratoires qui accordent les paiements les plus élevés (supérieurs au troisième quartile des paiements dans une région), augmentent significativement les montants de leurs ventes : + 8 % des ventes grâce à la promotion auprès des médecins salariés, + 22 % grâce à celle auprès des spécialistes libéraux, par rapport à des laboratoires qui effectueraient une promotion de faible ampleur. Le rendement de la promotion apparaît donc croissant, pouvant mener à des pratiques commerciales que l’on peut qualifier comme plus « abusives » que « positives », i.e., non nécessairement tournées vers la délivrance de médicaments permettant des gains en santé.

Comment réguler les relations entre prescripteurs et laboratoires?

Quelle est l'influence des compagnies pharmaceutiques sur les prescriptions de médicaments ? Certes, une variété de facteurs peuvent influencer les comportements de prescription des médecins, du côté de la demande (par exemple, l'âge, le sexe et les caractéristiques socio-économiques du patient, mais aussi ses connaissances médicales, ses croyances, ses habitudes, etc.) comme du côté de l'offre (par exemple, les caractéristiques du médecin telles que son niveau d’expérience, son sexe, sa pratique en solo ou en groupe, son secteur de conventionnement, ses connaissances, ou les relations financières qu’il entretient avec les compagnies pharmaceutiques).

La promotion pharmaceutique à destination des patients n'étant pas autorisée en France, elle ne s'adresse qu'aux médecins et les laboratoires consacrent des sommes importantes à la promotion de leurs médicaments. La promotion prend plusieurs formes telles que le financement de la participation à des conférences, des dons et des cadeaux. Les laboratoires travaillant dans le domaine du médicament humain ont dépensé 241 millions d'euros en 2014 et 837 millions en 2018, soit une multiplication par trois en quatre ans (calculs à partir de la base de données Transparence Santé). L'étendue des relations entre les laboratoires pharmaceutiques et les professionnels de santé, ainsi que les effets de la promotion sur les comportements de prescription des médecins constituent des enjeux majeurs pour la maîtrise des dépenses de santé.

Pour estimer l’impact de la relation entre laboratoires et médecins, la plupart des études existantes utilisent des données d'enquête, sujettes à des biais de sous déclaration évidents. Cependant, les bases de données administratives sont de plus en plus disponibles, et les études internationales montrent que les actions de promotion des médicaments des laboratoires auprès des médecins les conduisent à prescrire non seulement plus de médicaments de ces laboratoires, mais aussi des médicaments plus chers. Une limite importante de la recherche actuelle en santé publique est la difficulté à tenir compte de la présence de substituts potentiels - de qualité inférieure ou supérieure en termes d'effets sur la santé -, et à démêler spécifiquement l'effet de l'information de celui des émoluments reçus.

En fait, pour évaluer l'efficacité d’une prescription, il serait nécessaire de prendre en compte l'ensemble du dossier patient, et de comprendre le processus qui conduit à la prescription d'un médicament spécifique plutôt qu'un autre. L’idéal serait donc de pouvoir mener une enquête de type « testing » auprès des médecins, dont les résultats seraient fusionnés avec les données administratives sur les activités de promotion des laboratoires. Il conviendrait alors de comparer des médecins ayant, selon la base de données Transparence Santé, des relations financières avec des laboratoires pharmaceutiques et des médecins n'en ayant pas. En sélectionnant des patients réels ayant la même pathologie, au même stade de développement (ex. diabète ou hypertension), et en les envoyant chez des médecins (ex. diabétologue dans le premier exemple, ou cardiologue dans le second) avec leurs différentes analyses sanguines ou biologiques, il serait possible, de comparer les pratiques de prescription, à dossier patient équivalant.

Un tel mode opératoire permettrait de mesurer le degré d’influence réelle des activités de promotion des laboratoires pharmaceutiques sur les montants des ordonnances délivrées et donc plus généralement l’impact de ces activités sur les dépenses de la sécurité sociale et l’efficacité de notre système de santé.

[1] Voir les analyses suivantes : Abby Alpert, William N Evans, Ethan M J Lieber, David Powell, 2022, Origins of the Opioid Crisis and its Enduring Impacts, The Quarterly Journal of Economics, Volume 137, Issue 2, 1139–1179 ; Jeremy Greenwood & Nezih Guner & Karen A. Kopecky, 2022. The Downward Spiral, NBER Working Papers 29764, National Bureau of Economic Research, Inc

[2]  Dormont, B., Kingsada, A. & Samson, A.-L., 2021, The Introduction of Pay-for-Performance: What Impact on General Practitioners' Activity in France? Economie et Statistique / Economics and Statistics, 524-525, 11–29. doi: 10.24187/ecostat.2021.524d.2045

[3] Farvaque E., Garçon H., Samson AL., 2020, « Je ne tromperai jamais leur confiance »: analyse empirique du rôle des laboratoires dans la relation médecin-patient en France". LEM discussion paper n°2020/07 : https://lem.univ-lille.fr/fileadmin/user_upload/laboratoires/lem/Doc_travail_2020/DT2020-07.pdf . A paraître dans la Revue d’Economie Politique.