Du bon usage du rétroviseur pour combattre les épidémies edit

France, 3 mars 1822 : une loi, qui sera suivie en août 1822 d’une ordonnance royale, établit un strict cordon sanitaire avec l’Espagne. C’est la première grande loi sanitaire française ; une loi de défense des frontières, visant à protéger la France de l’épidémie de fièvre jaune qui sévit outre-Pyrénées (épidémie également accompagnée par une révolution).

L’épisode est emblématique[1] : il montre assez que la lutte contre les épidémies est depuis longtemps traitée sous l’angle d’une question de sécurité nationale. Et pour cause : souvent, les épidémies sont accompagnées de troubles ; l’ordre public et la santé publique sont deux facettes d’un même événement que tentent de gérer des gouvernants. Les épidémies se répandent aussi vite que les idées révolutionnaires ou les troubles ; le parallèle est aisément fait dans l’œuvre de Jean Giono, Le Hussard sur le toit : Angelo, son héros, est un révolutionnaire italien réfugié dans le Sud de la France quand survient une épidémie de choléra.

La lutte actuelle contre la pandémie du COVID-19, nouveau type de coronavirus, n’est pas sans rappeler ces périodes de notre histoire ; elle est malheureusement en effet résolument tournée vers des modèles issus du passé qui connaissent leurs limites.

Le protectionnisme sanitaire, une tendance de fond des plans de gestion de crise dont l’utilité est contestée

Dès les années 1990, les plans contre la pandémie grippale ont relancé la question des quarantaines et des mesures de confinement. Elaborés avec la mémoire de la grippe porcine (H1N1) de 1976, censée être à l’époque une « nouvelle grippe espagnole », et qui ne sera qu’un événement mineur, ils ont tous jeté les bases de la gestion actuelle des épidémies, qu’on verra notamment à l’œuvre avec la crise sanitaire du SRAS-Cov en 2002.

Si l’heure n’est plus aux séquestrations arbitraires dans des lazarets, on constate que les plans de lutte ont un point commun : le recours aux quarantaines et à diverses mesures de confinement ou de limitation des libertés de déplacement. Il faut néanmoins rappeler qu’à mesure que l’incidence d’une maladie progresse, la quarantaine voit son efficacité s’épuiser ; il importe qu’elle intervienne le plus tôt possible, ne fût-ce que pour éviter d’y recourir par la suite de façon plus draconienne encore[2].

Les États sont aujourd’hui tiraillés; ils ne peuvent renoncer à leur pouvoir régulateur et mettent en place des mesures de confinement appuyées par les forces de police et de l’armée le cas échéant. Et cependant, aucun scientifique sérieux ne tient plus désormais la fermeture des frontières ou les cordons sanitaires pour des panacées. Le plan de lutte contre une pandémie grippale français, élaboré en 2011, contient lui-même des préconisations inverses : « la fermeture des frontières doit être évitée compte tenu d’un niveau important d’interdépendance dans l’Union Européenne. La continuité de certaines activités d’importance vitale pourrait en être pénalisée »[3].

Pour autant, ne reprocherait-on pas aux gouvernants une forme de laxisme s’ils renonçaient à mettre en place des mesures de confinement ?

Un manque de coordination au niveau européen marqué par des plans de confinement partiels

Ce qui frappe à l’heure actuelle, c’est l’impression que la crise est gérée avec des outils adaptés à un modèle théorique politique qui n’a jamais fait ses preuves d’un point de vue sanitaire. Car la mondialisation des échanges et son rôle dans la diffusion des pandémies n’est pas tout à fait un phénomène récent.

Cependant les Etats continuent de prendre des mesures unilatérales, selon un calendrier qui leur est propre. N’y a-t-il pas une forme d’aberration, à voir les mesures prises de façon progressive dans chaque pays européen, et non pas de concert ? Dans une Europe où les liaisons Paris-Londres sont quotidiennes, où la région transfrontalière métropolitaine du Rhin supérieur est l’une des zones les plus densément peuplées et les plus dynamiques économiquement, quel sens ont des mesures sanitaires qui sont vérité sur une rive du Rhin et pas sur l’autre ? Evidemment, chaque pays a souhaité retarder le confinement au maximum pour tenter de minimiser son impact économique ; en réalité, cette stratégie du chacun pour soi aboutit à ne prendre les mesures de confinement que lorsqu’il est trop tard.

Comme le souligne un article paru dans le British Journal of Medecine le 18 mars 2020[4], à aucun moment les Etats membres n’ont tiré les conséquences de la pandémie grippale H1N1 de 2009. Chaque Etat agit sur son propre système de santé, en silo par rapport aux autres. Aucune solidarité n’est de mise ; à titre d’exemple, la France, l’Allemagne, et la République Tchèque ont limité leurs exportations en matière d’équipements de protection (comme les masques). La collection même des données nécessaires à un pilotage efficace de la crise est partielle : le centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) n’est pas alimenté des chiffres des membres de l’Espace Economique Européen, ni même des chiffres du Royaume-Uni, qui s’en est retiré en estimant que cela renforcerait sa position dans les négociations sur le Brexit.

Les agents pathogènes ne connaissent pas les frontières ; notre faiblesse est de les envisager comme un garde-fou, que chacun se replie sur son propre système de solidarité et tente tout ce qui est possible pour garder l’épidémie sous contrôle étatique, selon des modèles beaucoup trop centralisateurs et non adaptés. Car le mot d’ordre « restez chez vous » n’a pas été pensé jusqu’au bout, la logique que cela implique en matière de surveillance à domicile et en matière de déploiement de e-santé est complétement ignorée des plans de lutte, majoritairement hospitalo-centrés.

D’une logique pyramidale à une logique des populations et des territoires

Un article paru le 21 mars dans le New England Journal of Medecine[5], tente de tirer pour l’Italie les leçons de sa première phase de gestion de la crise : un trop grand hospitalo-centrisme. L’article souligne que tous les plans sont pensés à une échelle nationale, régionale, ou à l’échelle de l’hôpital local, mais jamais à l’échelle d’une population ou d’une communauté humaine. Un Etat va s’appuyer naturellement sur le système hospitalier, car il s’agit de structures pyramidales très réactives et dotés de fortes capacités logistiques et techniques. L’hôpital permet de concentrer les cas graves et de répertorier les personnes testées.

Pour autant, l’exemple lombard montre que les hôpitaux sont des vecteurs du coronavirus et sont devenus des centres de diffusion. Le modèle est également à bout de souffle face à cet « Ebola des riches »: confrontés à un manque de place, de moyens, les auteurs de l’article décrivent les conditions atroces de prise en charge qui sont faites et plaident pour un changement de paradigme, car, même si cela semble contre-intuitif, « plus un système est médicalisé et centralisé, plus le virus se répand ».

L’article souligne pourtant que plusieurs soins peuvent être réalisés à domicile, y compris la mise sous oxygène. Cependant, cela suppose de développer massivement les outils connectés de surveillance à distance des patients, et de repenser nos systèmes de santé autour de la prise en charge à domicile. Nous ne manquons pas d’outils : les applications en e-santé ont fleuri ces dernières années ; les objets connectés permettent de connaitre et de partager la fréquence cardiaque, le poids, la tension, et même la saturation en oxygène. Mais nous manquons de la coordination permettant de créer de véritables réseaux de e-santé, des dossiers patients « hors les murs », de façon à surveiller une population plutôt que de faire venir des patients dans un espace dont on a depuis longtemps montré qu’il est un potentialisateur d’infections (les infections nosocomiales, mises en lumière notamment par le hongrois Semmelweis au XIXe siècle).

Voir plus loin : la crise sanitaire aura lieu après le coronavirus

La constitution de ces banques de données est primordiale. En cette période de confinement, et de saturation des outils publics de santé, tout le reste est mis de côté. Il est plus que jamais vital de se rappeler qu’après cette parenthèse, nous aurons donc nécessairement des retards dans tous les pays d’Europe en matière de politique vaccinale, des aggravations de maladies liées à des conditions de vie confinées (tuberculose par exemple). La fin du confinement et la reprise des échanges ne fera qu’aggraver des situations épidémiques ; c’est aujourd’hui qu’il faut se donner les moyens de collecter à partir des outils de e-santé les données nécessaires à l’équilibre sanitaire en Europe, et qu’il faut donner aux soins de ville toute leur dimension préventive.

[1] Il a fait l’objet d’un article du bulletin de l’Académie Nationale de Médecine le 22 mars 2011 : B. Hillemand, « Rénovation de la prévention des épidémies au XIXe siècle. Rôle majeur de ses pionniers et novateurs de l’Académie de médecine, injustement oubliés ».

[2] P. Zylberman, Tempêtes microbiennes, Essai sur la politique de sécurité sanitaire dans le monde transatlantique, Gallimard, « NRF Essais », 2013.

[3] https://www.gouvernement.fr/sites/default/files/risques/pdf/plan_pandemie_grippale_2011.pdf

[4] « Covid-19 exposes weaknesses in European response to outbreaks », BMJ, 2020.

[5] « At the epicenter of COVID-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy : Changing perspectives on preparation and mitigation », NEJM Catalyst, 2020.